fbpx

Минифлебэктомия, методики ASVAL и CHIVA

Малоинвазивное удаление варикозной вены крючком через прокол

Видимые расширенные вены представляют медицинскую и эстетическую проблему. Один из методов эстетического минимально инвазивного лечения выступающих вен — минифлебэктомия.

Признаки и причины варикоза

Минифлебэктомия может применяться как дополнение к лазерному лечению ЭВЛК, кроссэктомии, стриппингу или в составе комбинированной флебэктомии большой подкожной вены.
Сама по себе минифлебэктомия отличается от традиционного хирургического удаления вен через разрезы кожи тем, что никаких разрезов для этого не требуется. Минифлебэктомия проводится под местной анестезией, при этом расширенный участок вены удаляется через прокол иглой или специальным узким скальпелем. Вена подтягивается с помощью специального хирургического инструментария, напоминающего вязальный крючок, перехватывается зажимом и либо перевязывается, и отсекается либо закручивается и удаляется. В первом варианте перевязка проводится лигатурой, то есть хирургической нитью, которая оставляется под кожей. Во втором — без перевязки вены лигатурой — могут оставаться подкожные экхимозы (кровоподтёки), которые проходят в течение 2х-3х недель без специального лечения. В обоих вариантах мнифлебэктомии обычно нет риска серьезного (угрожающего) кровотечения при условии ношения компрессионного трикотажа после операции. Тем не менее, применение противосвёртывающих препаратов может негативно сказаться на результатах минифлебэктомии, о приёме Аспирина, Прямых оральных антикоагулянтов или других препаратов, уменьшающих свёртывающую способность крови, надо сообщить лечащему врачу заранее при планировании операции.

 

В некоторых случаях варикозного расширения вен достаточно только минифлебэктомии, без какого-либо ещё воздействия на сафенные (большую и малую подкожные) вены. В этом случае методика лечения называется ASVAL. ASVAL можно перевести с французского как «выборочное удаление варикозных вен под местной анестезией».

 

 

Гемодинамический подход к лечению ХЗВ: методы ASVAL и CHIVA.

Удаление или эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) большой подкожной вены показаны только в тех случаях, когда подкожный рефлюкс представляется необратимым.

 

Гемодинамический подход к лечению хронического заболевания вен (ХЗВ) включает выборочное лечение поверхностного венозного рефлюкса в зависимости от клинического и гемодинамического контекста в каждом случае. Разработчики методики ASVAL сравнивают свой метод с обслуживанием «à la carte».

 

С другой стороны метод ASVAL можно расценивать как модификацию другой популярной французской технологии CHIVA, которая в некоторых случаях допускает, помимо выборочной минифлебэктомии, хирургическую перевязку сафенофеморального соустья (кроссэктомию), но во всех случаях рекомендует воздерживаться от удаления большой подкожной вены (БПВ).


Основным аргументом в пользу этого подхода с сохранением БПВ является предполагаемая физиологическая роль, которую БПВ может играть в поверхностном дренировании, а также возможность её применения в качестве шунта для артериальной реваскуляризации (например аорто-коронарного шунтирования).

Отбор пациентов на ASVAL проводится по результатам предоперационного ультразвукового обследования. Предоперационное ультразвуковое дуплексное обследование включает тест на обратимость вертикального рефлюкса по большой или малой подкожной вене у пациента в вертикальном положении.

 

Во время дуплексного сканирования в положении пациента стоя тест на обратимость рефлюкса считается положительным, если вертикальный (сафенный) рефлюкс полностью устраняется компрессией варикозного притока пальцем в момент внезапного отпускания компрессионной пробы на уровне икры. Прогностическая ценность положительного теста в отношении прекращения рефлюкса по БПВ составила 95,7% и 94,7% через 1 и 2 года наблюдения. С другой стороны, прогностическая ценность отрицательного теста была слабой — 36% и 14% через 1 и 2 года наблюдения. В случае положительного дооперационного теста не обнаружено корреляции с облегчением симптомов или косметическим улучшением.

 

Это означает, что, во-первых, положительный тест на обратимость рефлюкса является основным критерием для сохранения большой подкожной вены и, во-вторых, что отрицательный тест не является достаточным основанием для её удаления. Действительно, даже когда проба была отрицательной, в большой доле случаев отмечались: исчезновение подкожного рефлюкса, косметическое улучшение и / или облегчение симптомов. Это вероятно, объясняется технической неосуществимостью пробы при наличии нескольких дренирующих варикозных притоков (узлов).

 

Biemans et al. сообщили о модели прогнозирования успешности устранения сафенного (вертикального) рефлюкса с помощью минифлебэктомии ASVAL (PERST).
Модель PERST включает классификацию CEAP, количество рефлюксных сегментов, диаметр БПВ (над дренирующим притоком) и результат теста на обратимость рефлюкса.  Каждому значению исследованных параметров было присвоено определенное количество баллов. Например, для пациентов с рефлюксом БПВ в одном сегменте (3 балла), с клиническими проявлениями по классификации СЕАР в виде варикозных вен — С2 (3 балла), положительным результатом теста на обратимость рефлюкса (2 балла) и диаметром БПВ около 5 мм (6 баллов) модель может предсказать (всего 14 баллов), что флебэктомия ASVAL будет эффективной в отношении устранения вертикального рефлюкса в 90% случаев.

 

Справедливости ради следует добавить, что методика ASVAL не является общепринятой, а качество и количество публикаций о её эффективности значительно уступает другим методам лечения хронических заболеваний вен. По большей части эта методика применима при эстетических формах варикозного расширения вен, не сопровождающихся патологическим вертикальным рефлюксом, или с низкоамплитудным или ситуационным рефлюксом по сафенным венам. Учитывая недостаточные сведения об отдалённых результатах метода ASVAL,  этот метод можно рассматривать как первый этап лечения у молодых пациентов с предположительно восходящим типом патогенеза варикозного расширения вен.

Применение методики ASVAL для устранения вертикального рефлюкса при восходящем типе прогрессирования ХЗВ: минифлебэктомия варикозного резервуара (а) может привести к разрешению рефлюкса в подкожной вене

ASVAL не показан на более поздних стадиях венозной недостаточности, когда очевидно необратимое существенное расширение, несостоятельность и варикозная трансформация сафенной вены (БПВ или МПВ). В этих случаях для успешного лечения необходимо провести ЭВЛК.

На результаты лечения (гемодинамики и клинической эффективности ASVAL) влияла также распространённость варикозного расширения вен.
Распространенность варикозного расширения вен оценивалась в соответствии с количеством зон, подлежащих лечению методом минифлебэктомии. Для этого каждая конечность была разделена на 32 зоны на предоперационном клиническом картировании (см рис.). Каждая конечность была разделена на четыре области поверхности (передняя, задняя, боковая и медиальная), а затем каждая область поверхности была разделена на восемь зон: бедро на три зоны (верхняя треть, средняя треть и нижняя треть), голень. на три зоны (верхняя треть, средняя треть и нижняя треть) плюс одна зона для колена и одна зона для стопы. Это расположение отражает технику обследования перед операцией ASVAL, при которой мы исследуем каждую нижнюю конечность в положении стоя спереди, сзади и с каждого ее профиля (медиального и латерального).

В результате такого обследования удалось установить значительную линейную зависимость результатов операции ASVAL от количества поражённых сегментов конечностей: когда количество сегментов было выше семи, устранение подкожного рефлюкса была в 6,81 раза более вероятна (P = 0,037), а облегчение симптомов — в 2,91 раза (P = 0,004).

Предоперационное клиническое картирование конечности с разделением на восемь зон.

Методика CHIVA впервые была представлена Franceschi et al. В 1988 г. Процедура CHIVA переводится с французского как «амбулаторное консервативное гемодинамическое лечение варикозного расширения вен». CHIVA направлена на обеспечение более эффективного дренажа из подкожной в глубокую венозную систему при сохранении сафенных вен (БПВ и МПВ). Идея метода состоит в том, чтобы фрагментировать венозный столб крови, вызывая перераспределение потока в компетентную глубокую венозную систему и снижая венозное давление в варикозных венах.

 

Понятия «точки утечки» («escape point») из глубокой вены и «точки возврата» (re-entry point), предложенные и описанные сторонниками концепции CHIVA стали общепринятыми и завоёвывают все большую популярность с внедрением ультразвуковой диагностики в ежедневную работу флеболога. Однако другие концепции и практические рекомендации, которых придерживаются сторонники методик CHIVA недостаточно доказаны и сомнительны. В первую очередь сомнительна фрагментация сафенных вен без их удаления.

 

Клинический опыт подсказывает, что с большой вероятностью может развиться тромбоз таких частично отключённых сегментов, даже несмотря на наличие дренирующих перфорантных вен. По опыту комбинированной флебэктомии, можно предположить высокую вероятность рецидива при оставлении частично отключенных от кровотока участков БПВ. Нередко после кроссэктомии хирурги либо не могли полностью провести стриппинг из-за обрыва вены или проводили склеротерапию, исходом которой часто была полная реканализация БПВ. Опытные хирурги знают, что такие пациенты чаще и раньше возвращались с рецидивом заболевания, чем те, у которых ствол БПВ был удалён полностью.

 


Аргумент о необходимости сохраниения ствола БПВ для последующей операции артериального шунтирования не выдерживает критики, так как варикозно трансформированная вена не годится в качестве пластического материала для артериальной реконструкции.
Современной модификацией методики CHIVA можно считать устранение методом ЭВЛК только несостоятельного сегмента сафенной вены ниже уровня впадения одного из притоков при состоятельном терминальном клапане или ЭВЛК несостоятельной перфорантной вены средней трети бедра (перфорант Додда) с минифлебэктомией но без ЭВЛК БПВ. Такая лазерная CHIVA уже не продиктована соображениями уменьшения давления кровяного столба при варикозной трансформации ствола БПВ и не идеей устранения «резервуара», как при ASVAL. Эти концепции нельзя считать общепринятыми и доказанными.


В Кокрановском обзоре, опубликованном в 2013 г, были отобраны три рандомизированных клинических исследования (РКИ), в которых сравнивали CHIVA и удаление подкожной вены, и одно РКИ, в котором сравнивали CHIVA и компрессионный трикотаж. Результаты показали, что применение методики CHIVA сопровождалось относительно низкой частотой рецидивов, меньшими побочными эффектами операции, по сравнению с открытой операцией и компрессионной терапией. Кроме того улучшалось качество жизни. Однако результаты сильно различаются в зависимости от оперирующего хирурга по частоте рецидивов (определяемых по наличию рефлюкса в БПВ) от 91% через 3 года до 18% через 10 лет. Методика CHIVA в отличие от ASVAL или ЭВЛК скорее является группой разных операций, применяемых в зависимости от ультразвуковой оценки гемодинамической ситуации. Учитывая большую долю субъективизма при оценке ультразвуковой картины и в выборе варианта операции — CHIVA не рекомендуются для большинства практикующих врачей.

Лечение варикоза лазером от 9000 руб.

Подарите себе здоровье, спокойствие и красоту!

Безопасно. Эффективно. Естественно

Задайте свой вопрос здесь